La réforme du « 100% Santé » doit permettre aux assurés de bénéficier d’une offre de soins et d’équipements intégralement pris en charge en optique, dentaire et audiologie après remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire et des complémentaires santé.
BR – Base de Remboursement :
Il s’agit de la base de calcul du montant des remboursements des frais de santé définie par l’Assurance Maladie. Le montant remboursé par le Régime Obligatoire résulte de l’application d’un taux de remboursement sur ce tarif de base.
BRR :
Base de Remboursement Reconstituée
Contrat responsable :
Lorsque le contrat souscrit respecte les conditions fixées par le contrat responsable cela signifie que les prestations de Miel sont fournies dans les conditions prévues par l’article L. 871-1 du Code de la Sécurité sociale afférentes au contrat dit « responsable ».
Il prévoit des obligations minimales de prise en charge des prestations liées aux consultations du médecin traitant et de ses
prescriptions.
Aussi, les obligations de prise en charge portent sur :
– l’intégralité de la participation des membres participants définie à l’article R. 322-1 du code de la Sécurité sociale ;
– les dépassements tarifaires des médecins dans certaines conditions ;
– les dépenses pour l’acquisition des dispositifs médicaux d’optique médicale dans des fourchettes hautes et basses ;
– le tarif journalier des établissements hospitaliers sans limitation de durée.
A l’inverse, ne donnent pas lieu à remboursement :
– la contribution forfaitaire prévue à l’article L. 322-2 II du code de la Sécurité sociale,
– la franchise annuelle prévue à l’article L. 322-2 III du code de la Sécurité sociale (franchises médicales concernant les médicaments, les actes effectués par un auxiliaire médical et les transports sanitaires),
– la part de dépassements d’honoraires sur le tarif des actes et consultations résultant du non-respect, par le membre participant ou un ayant droit, du parcours de soins, et au-delà de laquelle le contrat n’est plus considéré comme responsable (soit à titre indicatif au minimum 8 euros),
– la majoration de la participation supportée par le membre participant et ses ayants droit lorsqu’il n’a pas désigné son médecin traitant ou lorsqu’il consulte un praticien en dehors du parcours de soins coordonnés conformément à l’article L. 162-5-3 du
code de la Sécurité sociale,
– et d’une manière générale les prestations ou la part de prestations remettant en cause le caractère responsable du contrat au sens de l’article L. 871-1 du code de la Sécurité sociale.
Les garanties du contrat d’assurance seront automatiquement adaptées en cas de modification des prescriptions liées au contrat responsable.
Conventionnés :
Médecins ou établissements ayant signé la convention avec la Sécurité sociale réglementant les tarifs.
(non) Conventionnés :
Médecins ou établissements n’ayant pas signé la Convention avec la Sécurité sociale et pratiquant des honoraires libres. Votre
Régime Obligatoire calcule les remboursements sur la base d’un tarif très bas : le tarif d’autorité
Délai de carence :
Délai d’attente entre votre date d’affiliation et la date de survenance de l’événement garanti.
Dépassement d’honoraires :
On parle de dépassement d’honoraires lorsque les prix pratiqués par les professionnels de santé sont supérieurs aux tarifs de
convention fixés pour chaque acte médical par la Sécurité sociale. Les dépassements d’honoraires peuvent être pris en charge
par votre mutuelle.
Equipement optique :
1 monture + 2 verres
Equipement 100% Santé (Classe A) :
Il intègre les éléments décrits ci-dessous.
| Monture de classe A | Monture respectant les normes européennes, avec un prix égal ou inférieur à 30€. Chaque opticien aura au minimum 35 modèles de montures adultes « 100% Santé » et 20 modèles de montures pour enfants (pour satisfaire ces seuils, un même modèle de monture ne peut être comptabilisé que jusqu’à deux fois pour deux coloris différents) ; Verres traitant l’ensemble des troubles visuels ; |
| Verres de classe A | |
| Autres prestations | Prestations d’appairage deux verres d’indice de réfraction différents, Supplément pour verres (filtre teinté) et monture à coque (enfant de moins de 6 ans) Prestation d’adaptation de l’ordonnance médicale des verres correcteurs par l’opticien |
Equipement autre que 100% Santé (Classe B) :
Il intègre les éléments décrits ci-dessous.
| Monture de classe B | La prise en charge minimale et maximale pour un équipement composé d’une monture et de deux verres autre que 100% santé est appréciée selon le type de verres tels que définis ci-dessous. Au sein de l’équipement, la prise en charge par le contrat de la monture est limitée à 100 € maximum. Si le contrat prévoit un forfait global (verres et monture), le forfait tiendra compte de cette limitation de prise en charge pour la monture. Si le contrat prévoit des forfaits dédiés à la monture et aux verres, la prise en charge se fera en fonction de chacun des forfaits. |
| Verres de classe B | |
| Autres prestations | Supplément pour verres (filtre teinté) et monture à coque (enfant de moins de 6 ans) Prestation d’adaptation de l’ordonnance médicale des verres correcteurs par l’opticien |
Equipement 100% Santé (Classe I) :
Il intègre les éléments décrits ci-dessous.
| Prothèses auditives classe I | Tous les types d’appareils sont concernés : contour d’oreille classique, contour à écouteur déporté, intra-auriculaire ; Au moins 12 canaux de réglages ou dispositif de qualité équivalente pour assurer une adéquation de la correction au trouble auditif ; système permettant l’amplification des sons extérieurs restituée à hauteur d’au moins 30 dB ; 4 ans de garantie ; Au moins trois options de la liste A. |
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Equipement 100% Santé (Classe II) :
Il intègre les éléments décrits ci-dessous.
| Prothèses auditives classe II | Une aide auditive de classe II doit comporter au moins 6 options de la liste A, et au moins une option de la liste B. Pour certaines aides auditives (arrêté du 14 novembre 2018) le nombre minimal d’options de la liste A requis pour une prise en charge au titre de la classe. II est abaissé à 3 si et seulement si l’aide auditive comporte au moins 3 options de la liste B, ou à 4 options de la liste A si et seulement si l’aide auditive comporte au moins 2 options de la liste B. |
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Forfait :
Montant de remboursement maximum accordé pour une prestation.
FR – Frais Réels :
100% FR signifie que votre mutuelle complète le reste à charge après la part remboursée par votre RO afin que vous soyez
remboursé en totalité de votre dépense dans la limite des frais réels engagés.
Médicaments à service médical rendu :
Le Service Médical Rendu (SMR) est un critère utilisé en santé publique pour classer les médicaments en fonction de leur évaluation thérapeutique (classement réalisé par la Commission de transparence de la Haute Autorité de Santé). Les médicaments sont remboursés en proportion de leur SMR, classé selon cinq niveaux d’« insuffisant » à « majeur » :
SMR majeur ou important ;
SMR modéré ou faible, mais justifiant cependant le remboursement ;
SMR insuffisant pour justifier une prise en charge par le Régime Obligatoire.
Niveau :
Il définit l’ensemble des prestations souscrites.
OPTAM / OPTAM-CO (option pratique tarifaire maîtrisée) :
Ces deux pratiques tarifaires maîtrisées (OPTAM et OPTAM-Co) sont des options ouvertes à certains médecins par la convention avec l’assurance maladie obligatoire pour les accompagner dans la limitation des pratiques excessives de dépassementd’honoraires. En adhérant à cette option, les professionnels de santé s’engagent à limiter leurs dépassements d’honorairesdans des conditions établies par la convention.
L’option de pratique tarifaire maîtrise (Optam) est ouverte à tous les médecins autorisés à facturer des dépassements d’honoraires (secteur 2) et à certains médecins de secteur 1 (les médecins de secteur 1 titulaires des titres requis pour accéder au secteur2 et installés avant le 1er janvier 2013).
L’option de pratique tarifaire maîtrisée, en chirurgie et obstétrique (Optam-Co), est ouverte aux médecins de secteur 2 et à certains médecins de secteur 1 exerçant une spécialité chirurgicale ou de gynécologie obstétrique.
Ces options ont pour objectif d’améliorer la prise en charge des patients dans le cadre du parcours de soins coordonnés en soutenant une part substantielle d’activité à tarif opposable par l’amélioration du niveau de remboursement par l’assurance maladie obligatoire et la limitation des dépassements d’honoraires.
En outre, lorsqu’ils prennent en charge les dépassements d’honoraires, les contrats de complémentaire santé responsables doivent mieux rembourser les dépassements d’honoraires d’un médecin adhérent à l’Optam ou à l’Optam-Co que ceux d’un médecin non adhérent. En outre, un maximum de remboursement des dépassements d’honoraires est introduit pour les médecins non adhérents à l’Optam ou l’Optam-co.
Pour savoir si un médecin a adhéré à l’Optam ou l’Optam-co, le site annuairesante.ameli.fr est à la disposition de tous.
Parcours de soins coordonnés :
Le parcours de soins coordonnés en France impose à chaque assuré social de plus de 16 ans de désigner un médecin traitant de son choix avant de consulter un autre spécialiste, pour bénéficier d’un remboursement à taux plein (sauf en cas d’urgence, et pour les consultations en ophtalmologie, gynécologie, odontologie, psychiatrie pour les moins de 26 ans) ou chez les spécialistes pour lesquels l’assuré dispose d’une dispense permanente d’autorisation notamment en cas d’affection de longue durée.
Plafond :
Montant annuel limite des soins pris en charge par Miel.
PMSS :
Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale
Prestation :
Remboursements effectués en cas de soins médicaux
Produit :
Il est constitué de plusieurs niveaux de prestations
Régime Obligatoire (RO) :
Il s’agit du régime d’assurance maladie auquel l’assuré est rattaché en fonction de sa situation personnelle : par exemple la Sécurité Sociale, la MSA, le RSI.
Secteur 1 :
Le médecin conventionné secteur 1 s’engage à respecter le tarif de convention de la Sécurité sociale.
Secteur 2 :
Le médecin conventionné secteur 2 pratique des honoraires libres et peut s’il le souhaite pratiquer des dépassements d’honoraires mais dans une certaine mesure.
Secteur 3 :
Le médecin du secteur 3 est un médecin non conventionné qui ne s’est pas engagé à respecter le tarif de convention de la Sécurité sociale. Ce médecin pratique des honoraires totalement libres et pour les remboursements, la Sécurité sociale applique le tarif d’autorité.
Ticket Modérateur :
Partie restante à votre charge après le remboursement effectué par le Régime Obligatoire sur la base de remboursement. Cette somme peut être remboursée par votre mutuelle (tout ou partie en fonction du niveau choisi).
Verres complexes :
– Verre unifocal sphérique dont la sphère est hors zone de – 6,00 à + 6,00 dioptries,
– Verre unifocal sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries
– Verre unifocal sphéro-cylindrique dont la sphère est inférieure à – 6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie,
– Verre unifocal sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 dioptries,
– Verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est comprise entre – 4,00 et + 4,00 dioptries,
– Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre – 8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries,
– Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00 dioptries.
Verres simples :
– Verre unifocal sphérique dont la sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptries,
– Verre unifocal sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries,
– Verre unifocal sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries.
Verres très complexes :
– Verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est hors zone de – 4,00 à + 4,00 dioptries,
– Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre – 8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries.
– Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est inférieure à – 8,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie,*
– Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00 dioptries